Strona główna > Produkty > Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego

Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego


Dane osoby zgłaszającej

Dane pacjenta


Opis działań niepożądanych


Wynik


Stosowane leki


-
Usuń
+
Dodaj następny lek podwawany w trakcie leczenia

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez „BIOMED-LUBLIN” Wytwórnię Surowic i Szczepionek S.A. z siedzibą 20 – 029 Lublin, ul. Uniwersytecka 10 w celu zgłoszenia działania niepożądanego produktu leczniczego.

Administratorem Danych Osobowych jest „BIOMED-LUBLIN” Wytwórnia Surowic i Szczepionek S.A. z siedzibą 20 – 029 Lublin, ul. Uniwersytecka 10. Dane podane w formularzu zbierane są w celu zgłoszenia działania niepożądanego produktu leczniczego. Ma Pani/Pan prawo wglądu w treść danych i ich poprawiania. Dane podawane są dobrowolnie a zakres danych określony jest na podstawie przepisów prawa (Rozporządzenie Wykonawcze Komisji Europejskiej nr 520/2012 z dnia 19 czerwca 2012r.; Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L159 z dnia 20 czerwca 2012r.).